台灣牙醫網 -- 手術同意書
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手術同意書

○○醫院(診所)手術同意書


*基本資料

病人姓名 :

病人出生日期: 年 月 日

病人病歷號碼 :

手術負責醫師姓名 :

一、擬實施之手術(如醫學名詞不清楚,請加上簡要解釋)

1.疾病名稱:

2.建議手術名稱:

3.建議手術原因:

二、醫師之聲明

1.我已經儘量以病人所能瞭解之方式,解釋這項手術之相關資訊,特別是下列事項:

□需實施手術之原因、手術步驟與範圍、手術之風險及成功率、輸血之可能性

□手術併發症及可能處理方式

□不實施手術可能之後果及其他可替代之治療方式

□預期手術後,可能出現之暫時或永久症狀

□如另有手術相關說明資料,我並已交付病人

2.我已經給予病人充足時間,詢問下列有關本次手術的問題,並給予答覆:

(1)﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍

(2)﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍

(3)﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍

  手術負責醫師簽名:

  日期: 年 月 日

  時間: 時 分

三、病人之聲明

1. 醫師已向我解釋,並且我已經瞭解施行這個手術的必要性、步驟、風險、成功率之相關資訊。

2. 醫師已向我解釋,並且我已經瞭解選擇其他治療方式之風險。

3. 醫師已向我解釋,並且我已經瞭解手術可能預後情況和不進行手術的風險。

4. 我瞭解這個手術必要時可能會輸血;我□同意 □不同意 輸血。

5. 針對我的情況、手術之進行、治療方式等,我能夠向醫師提出問題和疑慮,並已獲得說明。

6. 我瞭解在手術過程中,如果因治療之必要而切除器官或組織,醫院可能會將它們保留一段時間進行檢查報告,並且在之後會謹慎依法處理。

7. 我瞭解這個手術可能是目前最適當的選擇,但是這個手術無法保證一定能改善病情。 基於上述聲明,我同意進行此手術。

立同意書人簽名:

關係:

病患之住址:

電話:

日期: 年 月 日

時間: 時 分

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  見證人:

  簽名:

  日期: 年 月 日

  時間: 時 分

附註

一、一般手術的風險

1.除局部麻醉以外之手術,肺臟可能會有一小部分塌陷失去功能,以致增加胸腔感染的機率,此時可能需要抗生素和呼吸治療。

2.除局部麻醉以外之手術,腿部可能產生血管栓塞,並伴隨疼痛和腫脹。凝結之血塊可能會分散並進入肺臟,造成致命的危險,惟此種情況並不常見。

3.因心臟承受壓力,可能造成心臟病發作,也可能造成中風。

4.醫療機構與醫事人員會盡力為病人進行治療和手術,但是手術並非必然成功,仍可能發生意外,甚至因而造成死亡。

二、立同意書人非病人本人者,「與病人之關係欄」應予填載與病人之關係。

三、見證人部分,如無見證人得免填載。



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