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從醫療法的修訂談牙醫的告知後同意
一、前言
「醫生，我的假牙無法咬碎食物，怎麼辦?」
「醫生，我的牙齒還是黃黃的，一點都不美白，怎會這樣?」
「醫生，我的朋友說植牙費用沒那麼貴……」
今日牙醫師在臨床病患診療上遇見的問題，已經不再是傳統牙科治療牙痛的問題而已。隨著醫學科技的進步，民眾的醫療需求日益增加，對牙醫所期待的不僅僅是疾病的治療，還有外型上的美觀、咬合功能的舒適性、價格的比較甚或單純社交上美容的目的，這些轉變使得牙醫的「醫病關係」和西醫、中醫的「醫病關係」迥然不同，牙醫的告知後同意也因此值得特別探討。
醫病關係如何和諧化，應是今日醫病關係的主題。傳統的醫病關係是以醫師居醫療之主導的地位，醫師有權力亦有責任決定採取何種治療方式，病人僅需在治療前「點頭同意」即可，病人只是被動的接受醫療，沒有選擇及決定自己的醫療方式的自主權。但從民國七十五年起，醫療法授予病患「醫療同意權」後，醫病地位互易，病患開始取得醫師原有之主導性，因而病患必須對自己的選擇負最大責任，醫師之角色僅限於醫療服務之「提供」而已，因此病人對於醫療資訊的取得，相形重要。
審諸台灣近年牙科醫療糾紛案件，原因亦多為醫病溝通不足(註1)。所以，牙醫師在診治病人之前，宜先與患者溝通並取得其同意，除了增進醫病關係之外，也能夠減少醫療糾紛。但是牙醫醫療的告知後同意在執行上首先會遭遇到的困難就是治療方式的差異性大、多樣性高，病人之選擇性亦較多，牙醫師如何斟酌告知內容呢？如何在適當地告知風險和不要嚇跑病人之間取得平衡呢？
二、告知後同意之法源根據
民國八十九年十月起，中央健康保險局決議申請牙周骨膜翻開術之健保給付需檢附牙周手術同意書(註2)，等同間接宣告病人簽署手術同意書乃是牙周骨膜翻開術的必要條件，「正式」將「告知後同意」應用於牙周病學之臨床醫療上。91年新修法之醫師法12條之一，更明訂醫師（包含西醫師，中醫師，牙醫師）在診斷病人之時，要告知病人疾病名稱、治療方式、預後，不以侵入性醫療為限(註3)。
依據醫療法第六十三條之規定：「醫療機構實施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併發症及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書，始得為之。但情況緊急者，不在此限。前項同意書之簽具，病人為未成年人或無法親自簽具者，得由其法定代理人、配偶、親屬或關係人簽具。第一項手術同意書及麻醉同意書格式，由中央主管機關定。」(註4)
另外，醫療法第六十四條亦規定：「醫療機構實施中央主管機關規定之侵入性檢查或治療，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明，並經其同意，簽具同意書後，始得為之。但情況緊急者，不在此限。」(註5)，依此條文之精神，牙科手術應填具手術同意書，而手術前之溝通仍必須完善、徹底。
三、告知後同意法則的緣起與概念
究竟什麼是「告知後同意」？其要追求什麼目標？告知後同意應用到牙醫醫療會有什麼問題？幫病人補牙或拔牙也要取得病人的告知後同意嗎？要告知到什麼程度？不告知會如何？什麼情況之下，可以不要告知？這些都是許多牙醫師想要知道的問題。基本上，告知後同意法則乃是法律規範醫病關係，希望藉由課與醫師法定的說明義務，來減少醫病之間的資訊不對等，使醫病關係更和諧。有了這一層的瞭解，便不難發現，西醫領域所探討的告知後同意，無法直接套用到牙醫領域之中，因為牙醫的醫病關係和西醫的醫病關係，有著根本性與結構性的不同。告知後同意法則(the Doctrine of Informed Consent) 發端於美國，關於此一法則之研究及其理論架構在一九八O年代進入全盛時期。
告知後同意法則係英美法課予醫師說明義務之主要依據，若追溯有關告知後同意(Informed Consent)法理成立之基礎，可以西元1914年之Schloendorff v. Society of New York Hospital一案(註6)為代表。美國著名的大法官Justice Benjamine Cardozo 於判決中揭示「任何一個具有健全心智之成年人均有權決定所有加諸於自己身體之處置行為」(Every human being of adult years and sound mind has a right to determine what shall be done with his own body)，亦即明白揭示基於保護患者自我決定權及身體完整性之要求，醫師於進行侵襲性醫療行為前應先獲得患者承諾之意旨，此即所謂之「承諾原則」(Consent Doctrine)。
至於在我國的醫療衛生政策中，醫病關係的規範主要依賴在傳統社會道德及醫師倫理的力量來約束，並無實際立法來規範(註7)。在民國六十九年「財團法人消費者文教基金會」成立及民國七十五年十一月「醫療法」首度公佈實施，醫療消費者的權利保障才有起始，該保障雖有告知後同意的影子，但並未具有相關罰則的條文。
現代的醫學倫理強調尊重病患之自主 (autonomy) ，由醫師提供醫療的建議給病患，病患在被告知、了解後，同意診治的進行。儘管醫療決策是十分專業而複雜的判斷，醫師的建議最終仍是要得到當事人的同意方能執行，然而，「告知後同意」之臨床應用有時十分複雜，因為「醫學」與「人」之複雜，常使醫療的診治充滿不確定性。因此醫師在面對醫療的不確定性、保險給付及病患重大權益問題時，病患的「知情同意」益形重要。
牙醫醫療包含有侵入性及非侵入性醫療方式，且治療過程中，不僅是醫師的診斷、治療及藥物處方，其中又常包含有醫療材質的選擇(如:銀粉、樹脂等)、製作方式的考量(如:活動假牙、牙橋、植牙等)、醫療費用之議價(如:假牙製作費用頗鉅，需考量病患的經濟能力等)，另外，牙醫師爲病人診治的時間及次數，又較長及較多次，凡此種種，皆導致牙醫師和病患的接觸較密集，而牙醫師和病患，甚或病患家屬的醫病關係似乎較為和諧及信任，亦導致牙醫師對於告知後同意法則的了解及實行，較為生疏及忽視。然而值此社會消費者意識抬頭，病患醫療自主權受到重視，傳統醫病關係急驟變化，醫療糾紛事件頻傳，牙醫學界對於告知後同意法則有加以重視及探討之必要性。
四、臨床牙科醫療的告知後同意
醫學專業的執行必須基於科學及技術，由病患的檢查，診斷檢驗的實施，診斷的決定，治療計畫的擬定，以致觀察病況、檢討病情，均必須基於科學步驟。醫療活動的各種診斷決策及治療均涉及科學技術，都有其科學知識基礎，知識不斷在更新、技術不斷在進步，知識的改變及技術的進步都會影響醫師的醫療決策。
牙醫學亦在科技進步下，是一門專門而發展快速的科學，而其所以發展亦代表了牙醫醫療在醫學及人類生活的重要性。然而此種進步，亦帶來了其複雜性及多樣性，牙醫師必需不斷的再教育，來充實其在牙醫醫療技術及牙科材料的知識，而唯有如此，才足以應付此一進步的趨勢，並得以為病患提供充分的醫療資訊，而可以落實告知後同意法則的應用。由牙科醫療行為及牙醫學發展的背景後，本節即將針對告知後同意在牙科治療上應告知的事項及應用進行討論。
第一項 診斷與檢查結果的告知
牙醫師診治病人時，應以病人或其家屬能「了解的語句」，說明其病情、診斷、治療方針及預後情形；實施牙科手術時，並應說明手術原因，手術成功率或可能發生之併發症及危險，並取得病人或其家屬之手術及麻醉同意書，始得為之 (註8)。如果要落實真正的告知，就應該透過淺顯易懂的言詞告訴患者，其症狀所代表的意義和檢查之結果。
第二項 治療方式與選擇的告知
當檢查有了結果，或是在牙醫師作出診斷後，需進一步選擇醫療方式，做為治療疾病的準則。此時牙醫師對於採取某種醫療行為之理由、治療內容即有告知義務。因此，牙醫師在為病患施予醫療前，應先告知病患各種可能的結果及必需採用不同方式的治療方法，以免病患誤以為牙醫師無法正確診斷，所以一再更改其治療方式，造成不必要的誤解。
第三項 告知的方式與時間
在臨床上對於告知方式之使用也有不同的看法，最常使用並且較無爭議的是由醫師直接口頭告知患者，以取得患者有效之承諾。當然，若無口頭方式而改用書面方式以文字或圖形來進行告知，並取得患者有效之承諾亦未嘗不可，然需注意的是，必須使用患者能認識並瞭解之文字及圖片，最好仍加以口頭的說明，使病患更能清楚了解。
第四項 預後及併發症的告知
一般而言，牙科醫療的預後都較良好，其併發症及後遺症均較少，常常牙醫師會只告訴病患治療的方式，或只詢問病患有無其它全身性疾病而忽略了告知病患預後及併發症。但是任何醫療行為幾乎都有險性，只是危險風險大小有所不同，牙科治療自然也有若干危險存在。例如：拔牙即屬於一種侵入性治療行為，有可能會有手術後疼痛、傷口感染發炎等併發症。無論採取任何一種治療方式，預期之治療效果當是病患最關切的重點之一，因此，牙醫師必然要將預後的各種可能情形告知病人，至於可能發生之結果並非只有正面的，任何負面的結果當然也包括在告知範圍內，惟有病患在牙醫師充分的告知下，才能建立患者正確的認知，而作出最有利於病患的選擇。
第五項 替代醫療及材料選擇的告知
任何疾病的治療幾乎很少是只有單一醫療方式選擇，其差別在於治療的效果、治療成本、所需花費治療時間，及副作用或後遺症的大小等。單就牙科缺牙病患的假牙膺復而言，首先牙醫師必需告知病患有幾種選擇方式，例如：固定假牙、活動假牙、人工植牙等方式(註9)，而這些不同的膺復治療又有許多種材料，牙醫師必需針對不同醫療方式的適應症及不適應症加以說明(註10)。
五、結論
綜合上述，告知後同意之意義為：牙醫師有法律上的義務，以病人得以瞭解的語言，主動告知病人病情、可能的治療方案、各方案的治癒率、副作用、併發症、以及不治療的後果，以幫助病人做出合乎其生活型態的醫療決定。若違反醫師說明義務，沒有得到病人的告知後同意，以至於影響病人做出不同的決定，或就該醫療行為所生的傷害，醫師即要醫療負責。
在我國現行的醫療體制下，每位醫師的門診看診人數始終居高不下，根據最近多項調查報告結果顯示(註11)，每位病患所能獲得的看診時間幾乎都不超過五分鐘，相較於歐、美等國醫師診察每一位病患所花費的時間大約在二十至三十分鐘，國內臨床醫師在門診作業時所能分配給病患的時間明顯不足。至於病患住院期間也未必能每天有機會見到主治醫師，基於時間、人力不足與實際治療作業的種種因素、國內醫師未能擁有足夠時間來告知病患各種相關訊息，似乎是理所當然。
我們由健保局在牙科門診診察費率設現在每日22人及牙醫全聯會的合理門診時間來推算，每一位牙科病患實際門診時間少於十五分鐘(註12)，而牙科醫療往往病患大部時間需張口而無法言語，因此牙醫師和病人間的溝通是否真正良好而無障礙，有待進一步探討？而由衛生普及牙醫公會的醫療糾紛案件統計分析，件數持續增加且案件原由，多為醫病對於醫療結果及收費的認知不同，因此在牙科醫療行為愈來愈複雜多元，病患對治療方式的不了解及選擇不易下，筆者認為牙醫師在說明義務上，更需周全，以期病患可以作出最有利其自己的醫療方式，並因醫病溝通良好及認知相近，而減少醫病間不必要的誤解及紛爭。
現代的醫學倫理強調尊重病患之自主 (autonomy) ，由醫師提供醫療的建議給病患，病患在被告知、了解後，同意診治的進行。儘管醫療決策是十分專業而複雜的判斷，醫師的建議最終仍是要得到當事人的同意方能執行，然而，「告知後同意」之臨床應用有時十分複雜，因為「醫學」與「人」之複雜，常使醫療的診治充滿不確定性。因此醫師在面對醫療的不確定性、保險給付及病患重大權益問題時，病患的「知情同意」益形重要。
由於牙醫科學的進步，牙科醫療行為的多元化、複雜化增加，侵入性也較大，再加上醫病關係的變遷，牙科醫療糾紛亦時有所聞，因此牙醫醫療的告知後同意有其必要性，而如何施行，則有待牙醫師及病患一起努力、合作完成，而此亦是牙醫界在牙科醫療及醫務管理上之重要課題。
茲附上 植體學會研擬中之手術同意書供大家參考
手術同意書
＜植體治療之成功因素＞
1. 一般正常情況下，植牙有九成以上之成功率，但並非絕對成功成功之因素不只限於植牙醫師之經驗技術，尚與下列因素有關，病人體質對植體之耐受性，人體顎骨的解部構造變異性，患者自對質體的居家護理等病人若有高血壓、糖尿病、腎臟疾病（如洗腎）、肝臟疾病、血液疾病、免疫系統疾病、骨質疏鬆、服用類固醇、抽菸吃檳榔者，請告知醫生，可能影響手術成功率即將來及維持壽命。若因局部因素（骨折、骨量不足），全身因素或感染造成失敗等，可能要再做治療性手術或與以拔除。
2. 植體有不同種類及設計，假牙也依不同狀況，而有不同設計，醫師會依患者之需求及實際狀況作判斷，選擇適當之植體及假牙設計。
3. 在治療期間，可能需要因應部可預期的口腔狀況而調整或改變治療計畫，例如其他牙齒之健康狀況改變，或治療效果不如預期，而有可能影響植體之後續治療或假牙設計時必須調整治療計畫。醫師將依據整體口腔狀況的變化，予以說明，並在可能的情況下提供另一種治療步驟及設計。
＜植體治療之預後及長期照顧＞
1. 因每個人有個別差異，會在整個植體治療過程中遭遇不同的變數，長期的使用也會有很大的個別差異，因此並無法保證短期或長期完全的成功。但在理想的狀況下依據長期臨床追蹤報告，植體治療五年的成功率為九成或九成以上，隨著時間延長，成功率可能略降。植體治療及使用之成，功需仰賴許多因素配合，因此若植體使用後需移除，將無法退回費用，醫師仍將秉持專業與負責的態度，與患者討論後續的選擇性治療，或採用傳統假牙膺復。
2. 植體及假牙之零件或螺絲，在長期咬合力撞擊之下，在可能鬆動，需儘速回診，加以旋緊或其他處理。不可吃檳榔，避免咬硬物。（如甘蔗、軟骨、乾果殼、蟹殼、碎骨….），若有磨牙習慣者可能需要戴保護牙托，以避免植體受力。
3. 植體長期在口腔環境中雖不會蛀牙，但其周圍之牙周組織（牙齦及骨質）仍可能被細菌破壞而產生植體之牙周病，發炎或骨喪失，造成植體生病或失敗，必須進行植體之牙周病治療或手術，甚至拔除。其他自然牙若有牙周病，也較容易造成植體之牙周病。所以要維持良好口腔衛生習慣並定期回診，不要抽菸吃檳榔，以延長植體之壽命。
＜植體治療的步驟＞
1. 第一階段手術期在植體欲植入區，將牙齦組織以外科手術翻開 ，在顎骨中鑽小孔動，在將植體置入已準備好的孔洞中，再將牙齦組織縫合一般是以局部麻醉，必要時在以全身麻醉，醫師將會事先說明。
2. 術後一至二星期，回診拆線 。
3. 術後癒合期間不應戴活動義齒（除了某些特殊狀況經醫師處理及許可）以免影響植體周圍骨頭之癒合。若患者原有活動義齒，須於術後（醫師依狀況判斷）一段時，修整襯底，或若有必要再重新製作臨時義齒。
4. 經骨整合完成後，醫師將把植體接上螺絲或零件，此時可能需休市某些軟硬組織之缺陷，進行局部修正手術以改善狀況。
5. 零件接好牙齦癒合穩定在進行假牙膺復過程及製作。
6. 若有必要，先以手術降低肌肉附連組織或牙齦移植，以增加殘留骨給與牙齦的相關高度及寬度增加手術成功率及將來較易維護植體牙周健康，若骨量不足時可能需放置人工骨膜，骨粉或施行骨移植手術，或有加骨粉或骨膜造骨，或骨移植時，術後不可用力刷及傷口縫合區避免吃刺激性食物，不可抽菸吃檳榔，不可戴注動義齒，若有骨膜外露或傷口裂開、感染，需儘速回診。
7. 嚴格遵守醫囑並按照服藥，不可自行停藥或中斷，以免感染。
8. 口腔保持衛生清潔。
＜植牙手術可發生之併發症及風險性（任何外科手術都具有一定的風險性）＞
1. 植體質入手術之可能併發症及危險性與拔牙類似，如單顆或小範圍之種類如同簡單拔牙，多顆或大範圍複雜之手術如同多顆或阻生牙之複雜拔牙。
2. 可能的危險性包括：術後感染、出血、口角拉傷、腫脹、疼痛、臉部局部淤青等，須配合醫師處方藥物及術後照顧，均可使症狀減輕及獲得控制。
3. 上顎手術有可能鼻竇穿入，下顎手術時有可能暫時或長期唇部麻木、顎關節受傷，短期顳顎關節疼痛，開口受限等 。可能因個別解剖構造之差異性，傷及神經或鄰牙或鼻竇等解部構造，但可在術前之檢查診斷，將此一可能性降低 。
4. 植體可能因感染，個別體質差異或不明原因而未骨整合 ，若鬆動無法使用，或受力太大而失敗等，需拔除之後在重新植入新的植體或其他術或利用其他假牙設計 。
5. 上顎手術（或有鼻竇提昇術）術後可能有短期暈眩，流鼻血，或鼻分泌物增加。
6. 若有放置人工骨膜，骨粉，或施行骨移植手術。可增加骨脊高度或寬度，但是能增加多少骨量，依個別差異及不同狀況而有恨大差異。須避免感染或壓迫，以獲較好之結果 。
7. 病人特殊狀況。
◎註解：
(1)依富邦產物保險公司對牙醫診所風險所提出來的報告指出，在專業責任方面有下列幾點為風險的主要來源：
1.牙醫之醫療責任可能非常嚴重，尤其當所從事的醫療為口腔外科、牙周病科或是齒顎矯正科等科別時。
2.注射之部位不當，傷到神經致顏面肌肉或牙齦麻木或刺痛。
3.進行根管治療時，未使用橡皮障防護，致使病人吞入器械或異物。
4.牙齦、口腔周圍組織或皮下組織受到感染。
5.拔牙時，損害其他牙齒或上下顎組織。
6.未經患者同意所為之醫療行為。
7.醫療設備於口腔內破損，所致之額外、非必要性治療或檢查程序。
8.手術進行中，未得被麻醉病人之授權，所為與原病症無關之治療。
9.未能事先以簡單、非專業術語，與病人說明各項可能之治療方法及其所面臨之危險與費用，包括任何手術程序及其短期或中長期之副作用。詳參富邦產物保險公司牙醫診所風險評估報告，民84年。
(2)中央健保局支付標準表91009B及91010B牙周骨膜翻開術申報應檢附兩年內牙科完整病歷並附牙周手術同意書,民89年9月函。
(3)91年1月16日修正之醫師法第12-1條。
(4)詳見民國93年04月28日修正之醫療法第63條。
(5) 詳見民國93年04月28日修正之醫療法第64條。
(6)211 N.Y. 125, 105 N.E. 92 (1914).
(7)陳榮基，台灣醫療糾紛的現況與處理，健康世界叢書(74)，1993。
(8) 醫師執業須知第十五條
(9) 詳見Barclay, Colour Guide: Fixed and Removable Prosthodontics,1998. 假牙膺復的方式及材料。
(10) 一般而言，每一種醫療方式都必需由病患每個人不同的病情及身體狀況、健康條件，來考慮其適應症及不適應症。詳見Bassi, Advances in Clinical Prosthodontivs,1999.
(11) 戴正德，知情同意與醫病關係，健康世界1997年3月，頁58-p61。
(12)健保局支付標準表牙科每日門診二十人診察費給付為230元，超過部分人數則減為120元，中華牙醫全聯會北區分會門診時間平均補一顆牙時間為七到十二分鐘，詳見健保局健保門診支付標準表及牙科合理門診時間參考表。
◎參考文獻：��
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●蔡甫昌，「醫師，您獲得病患同意了嗎？」知情同意的倫理與實務，健康世界2004，6月，頁59-p61。��
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●楊秀儀，寛容文化與病患自主－從告知後同意到告知後選擇，「多元價值、寬容與法律」法理學國際學術研討會論文，國立台北大學法學系主辦，2002年4月9日，國立台北大學生校區國際會議廳。��
●許純洪，碩士論文，醫病關係中的告知後同意，台灣大學法律研究所，民90，頁1。��
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●Barbara Schouten, Johan Hoogstraten, Michiel Eijkman: Dutch dental patients on informed consent: knowledge, attitudes, self-efficacy and behaviour . Patient Education and Counseling 45（2002）47-54. ��
●Schouten BC, Eijkman MAJ, Hoogstraten J, den Dekker J. Informed consent in Dutch dental practice: Knowledge, attitudes and self-efficacy of dentists. Patient Educ Couns 2001; 42: 185-92.
作者經歷：
楊沛青醫師
長庚大學醫務管理研究所碩士
中華民國口腔顎面外科專科醫師
臺大醫院牙科兼任主治醫師
台北市立聯合醫院主治醫師
北醫牙科校友會北市分會理事
台北市牙醫師公會醫事委員會委員
王成志醫師
國際口腔植體專科醫師學會Diplomate
北縣台北醫學大學牙科校友會會長
中央健康保險局台北分局審查醫師召集人
北縣牙醫師公會常務理事暨學術主委
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