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全民健康保險牙醫門診總額支付制度審查醫事人員管理要點

名  稱: 全民健康保險牙醫門診總額支付制度審查醫事人員管理要點
修正時間: 中華民國九十六年三月七日 修正
一、 為辦理全民健康保險牙醫門診總額支付制度醫療費用審查事務,並確保審查之合理及公平性,特訂定本要點。
二、 全民健康保險牙醫門診總額支付制度審查醫師(以下簡稱審查醫師)之講習、遴聘、解聘及管理,依本要點規定執行。
三、 具備五年以上牙醫臨床或教學經驗(二者之年資得合併計算)之牙醫師,並參加中華民國牙醫師公會全國聯合會(以下簡稱牙醫全聯會)辦理之審查作業講習課程結業者,得由牙醫全聯會遴聘為審查醫師。但於受聘前一年內個人醫療費用單月申報額度進入中央健康保險局各分局轄區(以下簡稱各分區)個人單月排行前百分之一者,不予聘任,前述申報額度含部分負擔,且排除鼓勵項目包括:專款項目(案件類別14、16)、山地離島診察費(多 20點)、感控診察費(多30點)、初診診察費(多370點)、牙周疾病控制基本處置( 100點)、預防保健(塗氟 500點)、專科轉診加成部分及專科醫師專科治療點數達70%者、全民健康保險山地離島地區醫療給付效益提昇計畫( IDS)牙科門診申報部分。或經中央健康保險局予以停止特約或終止特約之處分執行日起六年內不得聘任,且自處分日起六年內不得有罰扣費用或違約計點以上處分。或於審查醫師任期間,經全聯會解聘者,六年內不得再聘。
四、 審查醫師按各分區分別設置,其遴選方式及員額,由牙醫全聯會定之,並得指定一人為召集人。
五、 審查醫師任期:
  1. (一)審查醫師任期依據中央健康保險局牙醫門診總額支付制度專業自主事務委託契約,期滿得續聘之,各分區審查醫師續聘者不得超過原人數二分之一。
  2. (二)牙醫全聯會因爭審、抽審、審查申訴等業務需要,得另聘審查醫師,其任期與牙醫全聯會理事會同。
六、 審查醫師應於聘任前填具「執行總額支付制度事務利益迴避告知書」(以下簡稱利益迴避告知書,詳附表)三份,一份由牙醫全聯會保存使用,一份由中央健康保險局保存使用,另一份則由牙醫全聯會之全民健康保險牙醫門診總額委員會(以下簡稱牙醫總額委員會)其所屬六分區委員會(以下簡稱分會)保存使用。任期中若有異動時,應於十五日內報備。牙醫全聯會將依此作利益迴避之管理。利益迴避告知書應詳細記載下列事項:
  1. (一)審查醫師本人所開設、服務或支援看診之醫療院所。
  2. (二)審查醫師之配偶或其三親等內血親、姻親所開設、服務之醫療院所。
  3. (三)審查醫師本人參與經營或看診之連鎖醫療院所。
  4. (四)其他依全民健康保險相關法規應行迴避之情事者。
七、 為研議審查方針、審查規範及審查作業原則,各分區審查醫師得定期召開審查會議。
八、 審查醫師有下列情事,牙醫全聯會將實施抽審或移地審查。
  1. (一)審查醫師醫療行為模式異常,經分會提報牙醫全聯會認定者。
  2. (二)審查醫師執行業務濫用權力,進入行政或司法調查程序者。
  3. (三)牙醫全聯會審查醫師之專案抽審比對計畫。
九、 為提昇審查品質,牙醫全聯會應訂定審查醫師考核基準,定期考核審查業務。
十、 審查醫師於聘期內如有下列情事之一者,應暫停其職務三個月。暫停職務期滿且暫停職務之原因消失者,得予恢復其審查醫師之職務。
  1. (一)審查醫師申報個人醫療費用若進入該分區個人單月排行前百分之一者,前述申報額度含部分負擔,且排除鼓勵項目包括:專款項目(案件類別14、16)、山地離島診察費(多 20點)、感控診察費(多30點)、初診診察費(多370點)、預防保健(塗氟500點)、專科轉診加成部分及專科醫師專科治療項目達70%者。
  2. (二)審查醫師涉有違反第十一點規定情形之一,接受行政或司法調查程序者。
  3. (三)審查醫師之醫療行為模式異常,經分會提報牙醫全聯會認定者。
  4. (四)審查醫師審查行為模式異常,經通知改善而未改善者。
  5. (五)違反第六點之規定者。
十一、 審查醫師有左列情形之一,經牙醫全聯會認定者,應予解聘:
  1. (一)洩露審查業務機密者。
  2. (二)有事實足以認定其執行業務濫用權力者。
  3. (三)不依全民健康保險牙醫門診總額醫療費用審查相關法規、全民健康保險牙科特約醫療院所門診審查注意事項、審查相關法規或經全聯會公告之審查解釋審查者。
  4. (四)執行職務偏頗且情節重大,經通知改善仍不改善者。
  5. (五)不出席審查會議,累計達三次以上者。
  6. (六)未依分會標準出席審查案件,累計達三次以上者。
  7. (七)有事實足以認定其執行職務違反全民健康保險法及其相關法令者。
  8. (八)依前點規定暫停職務,再有前點規定情事之一者。
  9. (九)違反全民健康保險法及其相關法令,經中央健康保險局予以停止特約或終止特約者。
  10. (十)未依第六點利益迴避原則執行審查,且情節重大,或有包庇事實者。
十二、 審查醫師有本要點第八點、第十點及第十一點之情形者,經牙醫全聯會確認事實後執行;審查醫師違反牙醫全聯會之全民健保牙醫門診總額支付制度幹部自律管理要點者亦同。
十三、 審查案件之出勤考核,依審查醫師之出勤紀錄為準。
十四、 牙醫全聯會對會員受不公平審查之刪減案件,應由牙醫全聯會依審查狀況確認不公平案件是否成立,確認成立後,依審查狀況回覆作業,請原審查醫師回覆說明,再由牙醫全聯會討論考核並核定。
十五、 抽審及爭審審查醫師發現審查缺失,應填具審查狀況回覆單,並將案件影印留存或保留原件,先經召集人覆核、確定問題,依審查狀況回覆作業逕行轉交牙醫全聯會處理。
十六、 審查醫師於執行本醫療費用審查事務時,如有下列違規情事之處理原則:
  1. (一)作業疏忽或誤用法規者,通知改善。其情節重大者,記點一次。
  2. (二)不同情節累計通知改善二次者,記點一次。
  3. (三)相同情節累計通知改善二次者,記點一次。
  4. (四)累計二點,則以本管理要點第十一點第二款或第四款處理。
受前項處理之審查醫師不服者,得向牙醫全聯會總額委員會醫審室聲明異議;不服異議之結果者,可再向牙醫全聯會總額委員會聲請再議。
十七、 牙醫總額委員會研議處理考核事項時,應由二分之一以上委員出席,出席委員過半數決議之。
十八、 本要點自全民健康保險牙醫門診總額支付制度辦理之日起施行。
本要點修正條文自修正公告之日起施行。
十九、 本要點由中央健康保險局公告,修正時亦同。

條文連結 : http://www.laws.taipei.gov.tw/taipei/lawsystem/lawshowall02.jsp?LawID=A040170081012500-20070307&RealID=



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